慢性肾脏疾病（CKD）是心力衰竭（心衰）的常见合并症，心衰患者一旦合CKD，往往会导致更差的预后。

尽管已经有大量证据显示，射血分数下降的心衰患者（HFrEF）在接受肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂(RAASI)治疗同时，可以获得肾脏功能获益。然而，既往在合并CKD的心衰患者中评估RAASI应用情况的数据有限。

近日，JACC杂志发表了一项基于GWTG-HF(GetWithTheGuidelines–HeartFailure)注册研究的结果，评估了美国超过36万例心衰住院中患者肾功能水平、RAASI应用以及心衰预后情况。一起来看看吧。

研究概述

研究方法

GWTG-HF是一项由美国心脏协会于2005年发起的一项医疗质量提升工程，收集了美国参与的研究中心中心衰患者的临床数据。

本研究分析了2014年1月1日至2019年9月30日期间，529个GWTG-HF中心的心衰住院患者eGFR水平，并评估了不同eGFR的HFrEF患者出院用药情况。

研究结果

本研究共纳入365,494例因心衰住院的患者，平均年龄为72±15岁，左室射血分数43±17%，eGFR中位数为51(四分位间距：34，72)ml/min/1.73m2，18869(5%)名患者在接受透析治疗，234,332(64%)名患者eGFR＜60ml/min/1.73m2，35759(10%)名患者eGFR≥90ml/min/1.73m2。

本研究中，男性和女性透析率相似（5%），白人患者的透析患病率最低(4%)，亚裔患者的透析患病率最高（11%），接受透析的患者较未透析的患者整体更年轻。

在没有接受透析的患者中，老年白人女性eGFR更低。同时，透析组的心房颤动/扑动的发生率较未透析组低，而在未透析组内，eGFR越低心房颤动/扑动的发生率越高。

此外，较低的eGFR与更高的射血分数以及更高的高血压、冠心病、糖尿病、外周血管疾病和卒中/短暂性脑缺血发作的患病率相关。

在198,544(54.3%)名有血钾数据的患者中，血钾≥5.5mEq的比例随着肾功能降低而增加，血钾≥5.5mEq的比例，从eGFR≥90ml/min/1.73m2组患者的0.5%增加到透析组的6.8%。

住院期间eGFR与院内死亡率显著相关：eGFR为≥90、60-89、45-59、30-44、30ml/min/1.73m2和透析组的患者院内死亡率分别为1.1%、1.5%、2.0%、3.0%、5.0%和4.2%。HFrEF患者中观察到的死亡率上升趋势最明显。

在157,439名HFrEF患者中进行的用药分析中，出院时使用β受体阻滞剂的比例随着eGFR的下降而降低，eGFR≥90ml/min/1.73m2的患者使用β受体阻滞剂的比例为90%，而透析患者为79%。

与此相似，MRA处方率也随着eGFR水平的降低而有更下降的趋势，eGFR≥90ml/min/1.73m2的患者使用β受体阻滞剂的比例为45%，而透析患者为5%。

虽然HFrEF患者中ACEI/ARB的使用率也随着eGFR的下降而下降，不过，eGFR＜30ml/min/1.73m2的患者使用率最低（24%），透析患者稍高（38%）。

ARNI的使用率整体最低（5.5%），也有随着eGFR的下降趋势。

在整个队列中，36,022人(23%)同时服用ACEI/ARB/ARN、β受体阻滞剂和MRA；其中，eGFR为≥90、60-89、45-59、30-44、30ml/min/1.73m2和透析组患者的三联治疗率分别为38%、33%、25%、15%、5%和3%。

在整个队列中，肼苯哒嗪/硝酸盐的使用率很低(0.5%)，eGFR为≥90、60-89、45-59、30-44、30ml/min/1.73m2和透析组患者的肼苯哒嗪/硝酸盐使用率分别为0.4%、0.3%、0.4%、0.5%、0.8%和0.6%。此外，较低的eGFR也与较低的出院后预约可能性相关。

研究概述

本研究主要发现：

大约60%到65%的患者出院时eGFR低于60ml/min/1.73m2，5%的患者正在接受透析。

从2014年到2019年，心衰患者出院时的CKD患病率整体稳定。

较低的肾功能与较高的院内死亡率以等级递增的方式显著相关。

对于eGFR水平没有达到治疗禁忌症的患者，合理治疗率依旧不足。

与既往研究一致，对于不同肾功能的HFrEF患者，出院时合理治疗率并不理想。

事实上，即使在eGFR≥90ml/min/1.73m2的HFrEF的患者中，三联疗法的使用率也不足40%。考虑到HFrEF的肾脏疾病发生高危特质，尤其是该研究中发现的HFrEF患者eGFR与死亡率之间更强的相关性，这些临床上合理用药率低的现象应引起注意。

尽管很多重要的随机临床试验排除了晚期肾病患者，但现有的试验数据表明，在中度CKD患者中，ACEI/ARBS、MRA和ARNI也有相当的疗效。

MRAs在eGFR降低患者中使用率低的部分原因可能是当前指南将eGFR30ml/min/1.73m2或男性血清肌酐2.5mg/dL或女性血清肌酐2mg/dL作为使用禁忌证。然而，在这项研究中，MRA使用率的降低趋势从eGFR水平90ml/min/1.73m2的患者就已经开始，这种谨慎超过了指南标准。

虽然ACEI、ARB以及ARNI的使用禁忌证中，没有给出具体的eGFR标准，然而，对于较低eGFR患者该类药物的使用率仍偏低，这可能是由于临床医疗中对副作用(如低血压、高钾血症、肾功能恶化)的担忧，以及为了避免频繁的监测，或者认为非心衰因素的竞争风险更大，或者预期寿命有限。在肾功能接近需要透析水平的患者中，临床情况的复杂程度尤为明显，在心衰住院期间，肾功能波动和不确定性也使得MRAs和ACEI/ARBS/ARNI的应用存在挑战。

高钾血症也是临床工作中心衰患者合并肾功能不全患者进行药物治疗时的一个潜在障碍，新的钾结合剂可能会促进心衰患者合理用药率的提高。此外，如沙库巴曲/缬沙坦和葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，可能会降低高钾血症的风险，进而使新引入或继续使用指南指导的药物治疗的其他要素成为可能。

此外，尽管β受体阻滞剂没有肾功能或电解质水平方面的用药禁忌，其使用率也存在不足，这可能和患者血压降低或心输出量减少有关。

在该研究的敏感性分析中，对于收缩压95mmHg、血钾5.0mEq/l以及eGFR较低的HFrEF患者中，所有药物治疗的使用率都较低，对肾功能障碍风险可能风险的担忧可能导致了药物使用不足。

总之，在HFrEF合并肾脏疾病的患者中，存在“风险-治疗悖论”，也就是：这类患者死亡率明显更高，但治疗率却更低。

这些现象可能部分源于医疗质量差距或患者存在临床用药禁忌，改善这一高危人群的预后需要临床医生更好的把握基于循证证据的治疗策略，并按照指南指导处方药物，此外，还需要持续探索在这类患者中更安全有效的治疗模式。

值得一提的是，尽管肾功能不全的患者是高危人群，需要更密切的监测，但这部分患者似乎更不太可能得到及时的出院后心衰随访。此外，肾脏疾病还与种族和社会因素密切相关，这两个因素都极大地影响了疾病管理、医疗服务获取和随访的质量。

研究结论

心衰合并肾脏疾病非常常见，且这类患者的住院死亡率较高。

然而，在HFrEF合并肾功能不全的患者中，即使在eGFR没有降低到用药禁忌证水平，那些循证证据支持的、可以减轻患者肾功能的下降的药物、以及不受患者eGFR水平限制的药物，也未得到充分应用。

在肾功能较差的患者中，出院后的随访预约率明显较低。

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